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Flugmedizinische Untersuchung
Praxis für ganzheitliche Diagnostik- und Therapiekonzepte
Gemeinschaftspraxis Dr. med. Gudrun Focke u. Dr. med. Friedrich Focke, Sprakel
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Praxis für ganzheitliche Diagnostik- & Therapiekonzepte - Dr. med Gudrun Focke, Dr. med. Friedrich Focke
FLUGMEDIZINISCHE UNTERSUCHUNG
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Liebe Patientin, lieber Patient!

Herzlich Willkommen in unserer Praxis.

Wir möchten Ihre Wartezeit bei uns auf ein Minimum reduzieren und im persönlichen Gespräch mehr Zeit für Sie haben. Daher bitten wir Sie, vor einem Besuch bei uns, unseren Gesundheitsbogen auszufüllen.

Wenn möglich, lassen Sie uns ebenfalls alle Befunde von Voruntersuchungen, Krankenhausberichten etc. vor Ihrem Besuch zukommen.

So können wir uns über Ihre Wünsche und Anliegen bereits vorab informieren.

Selbstverständlich werden Ihre Daten ausschließlich in unserer Praxis benutzt und nicht an andere weitergegeben.

Herzlichen Dank,

Ihr Praxisteam
Name: Vorname: Geb.-Datum (tt.mm.jjjj)
   
Straße, Hausnummer: PLZ: Ort:
Telefon, privat: Telefon, geschäftlich: Beruf:
eMail:
Möchten Sie unseren Newsletter abonnieren?
Bei Kindern:

Name des Hauptversicherten:		 Vorname: Geb.-Datum:
(tt.mm.jjjj)
ev. alternative Rechnungsanschrift:
Straße, Hausnummer: 		PLZ: Ort:
Wie sind Sie versichert?

Gesetzliche Krankenkasse Private Zusatzversicherung
Private Krankenkasse bei 
beihilfeberechtigt zu % Rechnungskopie? nein  ja
Wie haben Sie zu uns gefunden?
Praxisbroschüre Internet
Empfehlung durch:
Welche Anliegen oder Beschwerden führen Sie zu uns?
Welche bedeutsamen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
(Zeitpunkt und Art der Erkrankung?)
Herz-Kreislauf  (Infarkt, Bluthochdruck)
Lunge (z.B. Asthma)
Verdauungsapparat (Leber, Gallenblase)
Haut (z.B. Neurodermitis)
Bewegungsapparat (Rheuma, Bandscheibe)
Nervenleiden (z.B. Depressionen)
Niere/ Blase (z.B. Nierensteine)
Hormonelle Störungen (z.B. Schilddrüse)
Allergien (Hausstaub, Nahrungsmittel)
Geschwächtes Immunsystem
Krebserkrankung
Stoffwechselstörungen (Zucker, Cholesterin, etc.)
Andere Erkrankungen? nein  ja; wenn ja, welche?
Krankenhausaufenthalte, Operationen, Unfälle? nein  ja; wenn ja, wann?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?   nein  ja;  wenn ja, welche?
(auch Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche und homöopathische Mittel, Abführmittel, Schmerzmittel, Pille oder andere Hormone)
Gibt es Behandlungen, Medikamente (z.B. Antibiotika, Impfungen), oder Anwendungen, die Sie nicht vertragen haben?  nein  ja; wenn ja, welche?
Körpergewicht:  kg Körpergröße:  cm

Rauchen Sie?    
nein  ja
Trinken Sie regelmäßig Alkohol?  
nein  ja

Wie ernähren Sie sich?
  Mischkost   Vollwertkost   Vegetarisch
  Vegan   Diät
Haben Sie noch Fragen oder Anmerkungen?

Ich stimme Ihren Datenschutzbedingungen zu.  

Vielen Dank für Ihre Hilfe, Ihr Praxisteam!


           
SPRECHSTUNDEN unserer Terminpraxis
Montags  08.00-12.00
15.30-17.30
Dienstags  08.00-12.00
17.00-19.00
Mittwochs  08.00-12.00
Donnerstags  08.00-12.00
15.30-17.30
Freitags  08.00-13.00
Adresse
Sprakeler Straße 7
48159 Münster
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